Harnwegsinfekt aus kinderchirurgischer Sicht - Kinderchirurgie

Harnwegsinfekt aus kinderchirurgischer Sicht - Kinderchirurgie Harnwegsinfekt aus kinderchirurgischer Sicht. Vesikoureteraler Reflux. Klicken Sie auf die Bilder für Details     Vorkommen.IllustrationDer vesikoureterale Reflux (= VUR, Reflux) zählt zu den häufigsten Ursachen eines Harnwegsinfektes. Bis zu 30% der pränatal sonographisch diagnostizierten Hydronephrosen beruhen auf einem postnatal nachgewiesenen VUR. Nebst dem klassischen VUR, der sich meistens bei Mädchen im Spielalter durch rezidivierende Harnwegsinfekte manifestiert, gibt es den fetalen Reflux, der wegen der pränatalen Ultraschalldiagnose "Hydronephrose" postnatal anhand eines Miktionszystourethrogramms diagnostiziert wird und bevorzugt bei Knaben vorkommt. Details konsultieren Klinische Bedeutung. 1. Häufigkeit des Vorkommens. 2. Häufige Ursache eines einfachen und eines komplizierten oder oberen Harnwegsinfektes. 3. Fetaler Reflux als mögliche Ursache einer mit der Geburt gegebenen irreversiblen Nierenschädigung. 4. Klassischer und fetaler Reflux als mögliche Ursache einer Refluxnephropathie mit unterschiedlichen Graden von Nierenfunktionseinbusse sowie Niereninsuffizienz und/oder renaler Hypertonie.   Aetiologie.Illustration Der primäre VUR wird verursacht durch eine Missbildung der vesikoureteralen Klappe: klaffendes und/oder lateralisiertes Ostium ein- oder beidseitig, des kaudalen Ureters oder des gemeinsamen Ureters bei Duplizität oder Bifidität, und bei infravesikaler Mündung des kranialen Ureters mit/ohne Ureterozele (Doppelniere), durch eine Reifungsverzögerung der vesikoureteralen Klappe und durch eine Zystitis. Der sekundäre VUR wird verursacht durch ein infravesikales Hindernis, durch eine neurogene Blase, durch eine Blasenfunktionsstörung oder durch ein ostiumnahes Divertikel, u. a. Pathologien. Details konsultieren Pathologie, anatomische Formen .Illustrationen Primärer und sekundärer Reflux. Klassischer und fetaler Reflux. Schweregrade des VUR I-V: I und II leichter, IV und V schwerer Reflux.Details konsultieren Pathophysiologie.Illustrationen Papillenanomalien ermöglichen renalen Reflux von infiziertem und/oder unter Druck stehendem Urin mit konsekutiver lokalisierter oder ausgedehnter Pylonephritis und möglicher fokaler Narbe oder Schrumpfniere mit Niereninsuffizienz und/oder renaler Hypertonie in der Pubertät oder im jugendlichen Erwachsenenalter. Details konsultieren Klinisches Bild (Anamnese, Befunde, clinical skills).Illustrationen Keine Reflux-spezifischen Beschwerden und keine klinischen Befunde. Am häufigsten sind rezidivierende einfache Harnwegsinfekte oder komplizierte obere Harnwegsinfekte. Seltener tritt eine Blasenreifungsstörungen mit Inkontinenz jenseits von 5 Jahren auf, was auch als primäre oder sekundäre Enuresis interpretiert wird. Noch seltener ist eine Hämaturie, ggf. auch im Rahmen eines Harnwegsinfektes.Details konsultieren Natürlicher Krankheitsverlauf   Bei einem Teil der Patienten bildet sich der Reflux im Laufe der Zeit spontan zurück; es handelt sich dabei um Patienten mit Reifungsverzögerung der vesikoureteralen Klappe oder mit Blasenfunktionsstörungen. Auf der anderen Seite findet sich bei unter 15-jährigen mit Endstadium eines Nierenversagens ein Viertel Patienten mit kinderurologischen Missbildungen, und unter diesen 1/3 mit vesikoureteralem Reflux.   Differentialdiagnose.Illustrationen Diese umfasst beim Leitsymptom Harnwegsinfekt folgende Krankheitsgruppen: 1. Obstruktive Uropathien der oberen Harnwege; 2. Doppelnieren; 3. Fusionsstörungen, Ektopien und A- und Hypoplasien der Niere; 4. Zystische Nierenerkrankungen; 5. Blasendivertikel und Zystitiden; 6. Neurogene Blasen, Blasenfunktionsstörungen und obstruktive Uropathien der unteren Harnwege. Je nach Differentialdiagnose können neben dem Harnwegsinfekt andere Leitsymptome hinzutreten, z. B. Miktionsstörungen (in der 6. Krankheitsgruppe). Nebst den oben angeführten Krankheitsgruppen beim Harnwegsinfekt muss beim selteneren Leitsymptom 'Blasenreifungsstörung' differentialdiagnostisch an andere Pathologien gedacht werden, z. B. an eine funktionelle Blasenentleerungsstörung. Details konsultieren Ergänzende Untersuchungen.Illustration Ultraschall von Niere und Harnwegen und Miktionszystogramm (wobei Kontrastmittel bezüglich diagnostischer Aussagen den Isotopen überlegen sind) gelten als die beiden Basisuntersuchungen. Dazu kommen Urinanalysen und Bestimmung der Nierenparameter im Serum. Bei speziellen oder komplexen Fällen kommen IVU, Szinitigraphien und MRI u. a. hinzu. Zur exakten Definition der Ursache eines Refluxes sind Zystoskopie und Urodynamikuntersuchungen zweckmässig (siehe Therapie).Details konsultieren Therapie.Illustration Diskutiert werden für die meisten Fälle eine konservative Therapie mit einer Dauerantibiose bis zum Verschwinden des Refluxes. Bei Berücksichtigung, dass es verschiedene Ursachen eines Refluxes gibt, ist eine sorgfältige Abklärung und eine operative Behandlung mit klar definierten Indikationskriterien der obigen Ansicht überlegen. Bei infravesikalen Hindernissen mit sekundärem Reflux ist eine Antirefluxplastik als primäre Massnahme kontraindiziert. An chirurgischen Verfahren stehen zur Verfügung: 1. die Unterspritzung der vesiko-ureteralen Klappe (z. B. mit Deflux); 2. eine Antirefluxplastik (nach Cohen, Leadbetter-Politano, oder mit einem extravesikalen Verfahren). Bei der Auswahl des Verfahrens müssen verschiedene Faktoren berücksichtigt werden, z. B. Refluxgrad, Ursache des Refluxes, Begleitpathologie u. a. Details konsultieren Prognose.  Bei ca. 98% kann der Reflux mit einer Antirefluxplastik definitiv geheilt weden; in 2-3% kommt es zu Refluxrezidiven oder tiefen Ureterstenosen. Bei Mädchen kommt es nach Antirefluxplastik im Langzeitverlauf in einem Drittel zu rezidivierenden einfachen Harnwegsinfekten, die nicht in Beziehung zur Operation stehen.